Тазовые боли у женщин и мужчин – причины, диагностика и лечение

Для современного человека болевые ощущения, которые возникают области живота, представляют собой достаточно частое и очень неприятное явление. Однако женщинам такая проблема знакома значительно ближе. Более того, именно у прекрасной половины человечества  причины боли внизу живота могут быть самыми различными, установить которые можно лишь с врачебной помощью.

Когда болит внизу живота у женщины или мужчины, то, как правило, это может быть связано с различными патологиями в органах малого таза, являться симптоматикой недугов других органов либо говорить о беременности.

В зависимости от характера, болевые ощущения в нижней области живота могут подразделяться на тянущие, ноющие либо острые.

Есть несколько групп самых распространенных причин боли в области таза:

1. Проблемы с женской репродуктивной системой, такие как эндометриоз, аденомиоз, миома матки;
2. Рубцовая ткань (спайки) в области малого таза после перенесенной инфекции или хирургического вмешательства;
   
3. Болезни опорно-двигательного аппарата;
   
4. Болезни почек, мочевыводящих путей или кишечника – синдром раздраженного кишечника, хроническое раздражение мочевого пузыря;
   
5. Физическое или сексуальное насилие. Точные причины такого явления неизвестны, но примерно половина женщин с хронической тазовой болью подвергалась такому насилию.
   

Хронические тазовые боли у мужчин и у женщин ухудшают качество жизни, поскольку могут беспокоит довольно длительное время(от шести месяцев и более) и не позволяют вести привычный образ жизни.

Синдром хронической тазовой боли у женщин (СХТБ) - причины болезни

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ; сhronic pelvic pain syndrome) — это периодическая или постоянная боль в нижней части живота или малом тазу, которая продолжается не менее шести месяцев и не связана с менструальным циклом, сексуальной активностью и беременностью.

Боль может быть ниже пупка, в проекции мочевого пузыря, в подвздошных областях, крестце, пояснице и промежности. 

По поводу хронической тазовой боли проводят 40 % лапароскопических вмешательств и 12 % гистерэктомий (удалений матки) ежегодно, хотя у 80 % пациентов причина не гинекологическая.

Часто пациенты отмечают низкую эффективность лечения и из-за этого отказываются от дальнейшего поиска причины, продолжая снимать боль с помощью лекарств. Однако на самом деле хроническая тазовая боль — это сложное состояние, требующее комплексного подхода. Диагностика и лечение должны включать разные методы и техники и проводиться командой из нескольких специалистов. При этом важно, чтобы врачи и пациент тесно взаимодействовали друг с другом.

Условно факторы развития СХТБ можно разделить на гинекологические и не гинекологические.

Гинекологические факторы

1. первая менструация (менархе) в возрасте до 12 лет;
2. травмы таза;
3. менструальные циклы более 35 дней;
4. длительные и нерегулярные менструальные кровотечения;
5. дисменорея (болезненные менструации) у женщин младше 30 лет;
6. предменструальный синдром;
7. бесплодие;
8. эндометриоз/аденомиоз;
9. варикозная болезнь вен малого таза;
10. миома матки;
11. воспалительные заболевания органов малого таза (например, эндометрит, вульвовагинит, сальпингит, кольпит и цервицит);
12. послеоперационные или поствоспалительные спайки;
13. злокачественные опухоли (опухоли яичников, шейки или тела матки, влагалища, вульвы);
14. кесарево сечение и рубец на матке после него;
15. синдром Аллена — Мастерса (редко встречающийся травматический разрыв связочного аппарата матки, например при родах крупным плодом) 

Внегинекологические факторы

1. хирургические, например лечение хронического аппендицита или образование спаек после операций;
2. урологические — внутритканевый цистит, хроническое воспаление мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, уретральный синдром( совокупность симптомов, характерных для воспаления уретры, инфекционного поражения слизистой оболочки мочеиспускательного канала из-за бактериальной либо вирусной инфекции.);
3. гастроэнтерологические — синдром раздражённого кишечника, запоры, воспалительные заболевания кишечника, например болезнь Крона и язвенный колит;
4. нейромышечные — дегенеративные-дистрофические заболевания костно-мышечной системы (артриты, тендиниты, остеопороз, остеомаляция, дистрофия мышц), невропатии, выпадение пульпозного ядра, ущемление нерва;
5. психосоматические — депрессия, нарушения сна, повышенная тревожность, мигрень с болью в животе, пережитое сексуальное насилие;
6. неврологические — ущемление нерва в рубце (3,7 % случаев такого ущемления возникают после кесарева сечения). 

Также к факторам риска относят курение и индекс массы тела (ИМТ) < 20.

ИМТ – индекс массы тела, является фактором риска возникновения тазовых болей.

Самые частые причины тазовых болей у женщин

Чаще всего СХТБ связан с эндометриозом и варикозной болезнью вен малого таза.

1️⃣Эндометриоз

Определяется у каждой второй женщины с хроническими тазовыми болями. Как правило, болезнь развивается в возрасте от 15 до 50 лет, но может начаться и в период полового созревания и постменопаузе.

• Симптомы эндометриоза:

• Дисменорея;

• Боль при половом акте;

• Хроническая боль в области таза.

Выраженность симптомов зависит от стадии эндометриоза, размера и количества поражений, количества операций в области малого таза [13].

2️⃣Варикозная болезнь вен малого таза 

Одной из причин ТБ считается синдром застоя в малом тазу, при котором расширяются вены и уменьшается кровоток в сосудах малого таза. Такое расширение вен таза диагностируется у 15 % женщин в возрасте 20–50 лет. Так как здоровые вены могут постепенно увеличивать свой объём примерно на 60 %, симптомы могут проявиться не сразу. Причиной варикозного расширения вен малого таза может быть:

•  отсутствие клапанов в сосудах вокруг матки и придатков или нарушение их работы.
• механическое сдавление вен малого таза(например, увеличивающейся маткой во время беременности или объемным процессом в этой области) 

Всё это вызывает обратный приток крови к сосудам яичников, что приводит к варикозному расширению вен.

Причины возможной варикозной болезни вен малого таза:

• более двух беременностей;
• варикозное расширение вен нижних конечностей;
• синдром поликистозных яичников;
• гормональные нарушения, например повышенный уровень эстрогенов, из-за которого ухудшается состояние сосудистых стенок.

Симптомы синдрома хронической тазовой боли у женщин

Хроническая тазовая боль проявляется:

• синдромом болезненного мочевого пузыря — неотложными или частыми позывами к мочеиспусканию, 
• нарушениями в сексуальной сфере (снижением или отсутствием полового влечения, чувствительности, возбудимости, увлажнения слизистых вульвы и влагалища, оргазма), 
• депрессивностью, 
• повышенной тревожностью, 
• нарушением сна;
• генитальным болевым синдромом, или синдромом вестибулодинии, — сильной болью при прикосновении или попытке проникнуть во влагалище,
•  болезненностью в области преддверия влагалища 

Психологические факторы и боль

Переживание боли включает в себя множество психологических составляющих, таких как:

1.  эмоции,
2.  воспринятие, 
3. сосредоточенность, 
4. чувство контроля, 
5. адаптация, 
6. модели поведения,
7.  взаимодействие между пациентом и врачом, 
8. убеждения и ожидания.

К основным психологических факторам, влияющим на боль, относятся:

• Преувеличенная негативная оценка, болей. 
• Тревожность. 
• Страх. 
• Депрессия. 
• Соматизация. (Соматизация — это проявление психического нарушения в виде физических симптомов. При психотравмирующих ситуациях психика, не справляясь с возникшими перегрузками, переводит эмоциональные страдания в телесную форму.)

Таблица патологий половой сферы, способных вызвать синдром хронической тазовой боли

Осложнения синдрома хронической тазовой боли у женщин

Без адекватного комплексного лечения состояние может нарастать, при этом развиваются осложнения:

• нарушается работа урогенитальной, пищеварительной и нервной систем;
• появляются психоэмоциональные расстройства (депрессия и тревога);
• истощаются системы регуляции: иммунологическая, эндокринная и вегетативная.

Все показатели качества жизни напрямую зависят от характера и силы болевого синдрома 

Диагностика синдрома хронической тазовой боли у женщин

При подозрении на СХТБ женщинам нужно обратиться к врачу-гинекологу, но к обследованию и лечению всегда важно подключать и других специалистов: 

1.  гастроэнтеролога, 
2. уролога, 
3. невролога, 
4. психотерапевта или клинического психолога.

Диагностика тазовых болей включает в себя:

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования включают биохимический анализ крови и микробиологические и ПЦР тесты. Они помогают оценить общее состояние организма и заподозрить причину СХТБ.

Инструментальная диагностика

УЗИ органов малого таза может быть чрез абдоминальным и внутриполостным (ТВУЗИ).

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ): трансабдоминальное (через переднюю брюшную стенку) и трансвагинальное (через влагалище). Исследование может выявить органические изменения, которые могут вызвать болевой синдром, например патологии яичников, миому матки, аденомиоз или расширение сосудов придатков.
2. Ультразвуковая допплерография органов малого таза. Используется для диагностики варикозной болезни. В случаях расширения вен обследование показывает усиление кровотока в малом тазу. 
3. Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Их проводят, чтобы уточнить диагноз, выявить объёмные образования органов малого таза, брюшной полости, при необходимости оценить состояние кровотока в малом тазу.
4. Цистоскопия (осмотр мочевого пузыря при помощи цистоскопа)
5. Колоноскопия (исследование толстой кишки).
   
   Помогают уточнить причины развития болевого синдрома и расположение воспалительного процесса, если он есть.

Диагностическая лапароскопия

Диагностическая лапароскопия* позволяет определить наличие спаечного процесса в малом тазу, эндометриоидных очагов на брюшине и оценить проходимость маточных труб при проведении хромогидротубации.

*Лапароскопия – это мало травмирующий способ проведения диагностики и оперативного вмешательства. Лапароскопию проводят путем проникновения в брюшную полость к органам малого таза с помощью нескольких проколов, а затем вводят через них инструменты-манипуляторы. 

Лечение синдрома хронической тазовой боли у женщин

Основным специалистом, который занимается лечением женщин с хронической тазовой болью, является гинеколог.

1. Консервативное лечение на первом этапе включает в себя терапию препаратами, уменьшающими болевые ощущения: нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), анальгетиками, антибиотиками, противозачаточными таблетками, прогестагенами и др.
2.  Гормональное лечение – противозачаточные таблетки, прогестагены, назначаются строго по показаниям, если только причина болей гинекологическая.
3. В некоторых случаях может потребоваться терапия триггерных болевых точек (местная анестезия) – блокады.

Хирургическое лечение

В зависимости от причины хронической тазовой боли может выполняться:

• удаление аномальной ткани при воспалении;
• гистероскопическое удаление повреждений в полости матки;
• миомэктомия (удаление миомы матки);
• рассечение внутрибрюшных спаек;
• удаление очагов эндометриоза;
• нарушение проводящих путей, например пресакральная неврэктомия — прерывание нервов, идущих к матке и/или вокруг неё;
• аппендэктомия (удаление аппендикса), хирургическое закрытие грыжевого кольца;

Дополнительные методы лечения

1. Физиотерапия тазового дна. Включает в себя упражнения для укрепления тазового дна, лечение биологической обратной связью, электрическую стимуляцию мышц, тренировку мочевого пузыря и тазовую миофасциальную 
2. Психотерапия. Во всех случаях СХТБ необходимо учитывать психологические факторы: катастрофизацию боли, избегание страха, соматизацию, депрессию и тревогу. В той или иной степени они всегда участвуют в формировании болевого синдрома. Коррекцией этих проявлений занимается врач-психотерапевт или клинический психолог в комплексных программах лечения.

Прогнозы и профилактика

Хроническая тазовая боль негативно влияет на качество жизни женщины, в том числе на её сексуальную активность, близость с партнёром и социальную значимость. Поэтому ваш врач должен оценить все факторы (физические и психологические), которые могут вызвать болевой синдром и провести комплексное лечение с привлечением необходимых смежных специалистов. Ранняя диагностика и психологическая поддержка могут помочь справиться с болью и её влиянием на привычный образ жизни, и вернёт женщине физическое, психологическое и сексуальное здоровье.

Но, для того, чтобы не пропустить угрожающее для жизни состояние, необходимо иметь настороженность к острым болям. Постоянные хронические боли увеличивают толерантность к восприятию болей. Поэтому очень важно суметь определить характер или изменение привычных болей.

БОЛИ, ИМЕЮЩИЕ ОСТРЫЙ ХАРАКТЕР

К самым опасным специалисты относят именно острые боли, поскольку они могут быть признаком следующих состояний и заболеваний:

• Внематочная беременность. Если женщина установила после задержки менструации наличие беременности, но при этом она сопровождается очень острыми болевыми ощущениями в нижней области живота (слева либо справа), то речь может идти о внематочной беременности. Именно она становится причиной разрыва маточной трубы.
• Самопроизвольный аборт (выкидыш). Может также сопровождаться сильным кровотечением.
• Апоплексия яичника. В результате развития такого острого заболевания ткани яичника разрываются, вследствие чего кровь попадает в брюшную полость. При этом чаще всего боли появляются внизу живота в середине цикла. Острая боль может возникать после значительных физических нагрузок либо полового акта , но может быть и в состоянии полного покоя.
• Перекрут ножки кисты либо ножки опухоли в яичнике. Для такого явления характерной является боль  внизу живота у женщин, так как при сильном перекручивании кровеносных сосудов ткани начинают отмирать. Такое состояние может также сопровождаться тошнотой и рвотой.
• Воспаление придатков в острой форме. В данном случае речь идет не только о боли, но и общем ухудшении состояния – слабость, озноб и лихорадка.

Очень часто острые болевые ощущения внизу живота классифицируются как опасные для жизни, что требует незамедлительного вмешательства со стороны хирурга. Вот почему при их возникновении нужно немедленно вызывать скорую.

Синдром хронической тазовой боли у мужчин (СХТБ) - симптомы и лечение

Синдром хронической тазовой боли (chronic pelvic pain syndrome) — это состояние, при котором у мужчин более трёх месяцев сохраняется боль в области таза, частое болезненное мочеиспускание и симптомы сексуальной дисфункции, при этом нет признаков бактериальной инфекции.

Синонимы термина «синдром хронической тазовой боли»: 

1. хронический небактериальный простатит, т
2. азовый невроз, 
3. вегетативный тазовый ганглионеврит, 
4. психосоматический тазовый застой, 
5. болевой синдром тазовой мышечной диафрагмы, 
6. миофасциальный синдром мышц промежности и др. 

Диагноз «СХТБ» ставится, когда неизвестна причина болей. Чтобы её выяснить, проводится дополнительная диагностика и на время обследования пациенту назначают препараты, уменьшающие боль.Диагностикой и лечением занимается не только врач-уролог, часто привлекаются смежные специалисты: неврологи, нейроурологи, гастроэнтерологи, проктологи, рефлексотерапевты и психотерапевты.

Распространённость СХТБ у мужчин

СХТБ широко распространён во всех развитых странах. Это наиболее частое урологическое заболевание у мужчин в возрасте до 50 лет. От него страдает от 10 до 16 % мужчин во всём мире. Синдром встречается у 60–90 % пациентов с диагнозом «простатит». Симптомы хронической тазовой боли могут наблюдаться в среднем более 80 месяцев до постановки правильного диагноза. Причины и факторы риска СХТБ также как и в случаях синдрома у женщин, делятся на урологические и неурологические.

Урологические причины

• Воспаление простаты, семенных пузырьков или простатической части уретры, вызванные невыявленным ранее микроорганизмом
• Недостаток кислорода в области малого таза из-за нарушения его кровоснабжения. Причинами плохого кровоснабжения могут быть: застойный простатит, развившийся на фоне долгой «сидячей» работы; частые запоры; сосудистые аномалии; варикозное изменение вен малого таза и др.
• Операции на мочевом пузыре, простате, прямой кишке или травмы малого таза. Например, переломы костей таза при ДТП могут стать причиной длительного болевого синдрома спустя многие годы после сращения костей 
• Камни, кисты и новообразования простаты, мочевого пузыря и других органов малого таза.
• Хронические заболевания яичек и придатков: хронические орхиты, орхоэпидидимиты, воспалительные кисты придатков яичек.

Внеурологические причины тазовых болей

Миофасциальный синдром может стать причиной тазовых болей.

• Неврологические причины: дегенеративный остеохондроз, межпозвоночные грыжи и протрузии, компрессионно-ишемическая невропатия, диабетическая полиневропатия 
• Гастроэнтерологические причины: синдром раздражённого кишечника, осложнённые формы геморроя, анальные трещины, болезнь Крона, новообразования кишечника, хроническая кишечная непроходимость.

Факторы риска развития хронических тазовых болей у мужчин

1. «Сидячая» работа, длительное вождение автомобиля.
2. Частые переохлаждения.
3. Нерегулярная и некачественная половая жизнь или, наоборот, слишком активная.
4. Гипогонадизм.( патологический процесс, спровоцированный недостатком мужских половых гормонов, для которого характерно недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков);
5. Перенесённые инфекции, передающиеся половым путём.
6. Эндокринные нарушения: ожирение, сахарный диабет. Например, сахарный диабет часто вызывает нейропатию и инфицирование органов малого таза условно-патогенной микрофлорой.
7. Несбалансированное питание: частое употребление кофе, спиртных напитков и острой пищи.
8. Хронический стресс, психосоматическая патология. Например, при ипохондрической депрессии пациенты часто акцентируют внимание на незначительных сопутствующих заболеваниях, в том числе в органах малого таза.
9. Подъём чрезмерных тяжестей.
10. Слабый иммунитет.
11. Наследственность, например разная длина ног, асимметрия скелета, аномалия строения таза и грудной клетки (например, воронкообразная грудная клетка).
12. Приобретённые нарушения скелетно-мышечной системы: нарушения осанки, плоскостопие, перенесённые травмы и др.

Симптомы синдрома хронической тазовой боли у мужчин

Симптомы болезни могут быть изолированными или сочетаться в разных комбинациях:

1. Постоянная, упорная боль в промежности, крестце, пояснице, лобковой, паховой и подвздошной области, иногда отдающая в мошонку и задний проход. Интенсивность боли бывает разной, она может усиливаться, если человек долго сидит, переохлаждается, употребляет алкоголь, ест острую пищу или сильно нервничает. Медикаментозная терапия обычно помогает только временно.
2. Неопределённая (неясная, размытая) боль в глубине малого таза, меняющая свою интенсивность. При такой боли пациенту сложно точно сказать, где болит.
3. Болезненные уплотнения и спазмы мышц в области промежности. Боль и спазмы усиливаются, когда человек долго сидит.
4. Учащённое болезненное мочеиспускание, в том числе ночное, позывы к мочеиспусканию, при которых мужчина не может полностью опорожнить мочевой пузырь. Иногда боль уменьшается после мочеиспускания.
5. Боль при эякуляции (семяизвержении).
6. Снижение потенции, нарушение эрекции, быстрая эякуляция.
7. Депрессия 

Осложнения синдрома хронической тазовой боли у мужчин

• Депрессия, изменение поведения. Из-за постоянной боли у человека пропадает интерес и желание что-то познавать, развиваться профессионально, общаться с друзьями и родственниками. Могут появиться проблемы в семье.
• Нарушение оргазма и эякуляции.
• Невозможность выполнять «сидячую» работу .
• Осложнения основных болезней, которые не удалось диагностировать. Например, если в области таза был инфекционный процесс, а его не обнаружили, возможны рецидивы и распространение инфекции 

Диагностика синдрома хронической тазовой боли 

Хроническая тазовая боль может возникать при огромном количестве болезней, поэтому требует тщательной диагностики. Самостоятельно вы не сможете определить причину недуга, поэтому не откладывая в долгий ящик, направляйтесь к врачу.

Дифференциальная диагностика  синдрома хронической тазовой боли у женщин и мужчин

1️⃣ Диагностика как обычно начинается со сбора анамнеза

При сборе анамнеза врач может спросить у пациента:

• в каком месте и при каких обстоятельствах возникла боль;
• как движения влияют на интенсивность боли;
• какие факторы вызывают или усиливают боль;
• влияет ли длительное сидение, переохлаждения на появление или интенсивность боли;
• что помогает купировать боль или уменьшить её.

2️⃣ Далее последует осмотр

На этом этапе важно тщательно провести пальцевой ректальный осмотр и пальпацию промежности. Болевой синдром и триггерные точки не всегда можно обнаружить в стандартных положениях тела, поэтому рекомендуется провести осмотр в разных позах: лёжа на боку, на спине, сидя на корточках, стоя на коленях и локтях.

Исследуя область, где крестец соединяется с подвздошной костью, нужно обращать внимание на болевые участки, уплотнения и тугоподвижность в суставах. Тщательно осматривают крестцово-бугорные связки, место перехода крестца в копчик, акцентируя внимание на отёках сухожилий.

В положении лёжа на спине исследуют паховые связки и места их прикрепления, выявляют увеличение и болезненность лимфоузлов в этой области. Осматривают и пальпируют места соединения лобковых костей, выявляя болезненность, уплотнения и отёчность. Особое внимание уделяют местам прикрепления приводящих и отводящих мышц бедра.

3️⃣ Инструментальная диагностика

• УЗИ и ТРУЗИ органов малого таза: простаты, мочевого пузыря и семенных пузырьков. Эти исследования позволяют выявить воспаление и онкологические заболевания.

Трансректальное УЗИ – информативный метод обследования при СХТБ.

• УЗИ мягких тканей промежности. Опытные специалисты могут увидеть на УЗИ большие триггерные точки и участки спазмированных мышц. Важно понимать, что начальные формы миофасциального синдрома не меняют структуру мышцы, поэтому на УЗИ не будет видно изменений.
• ТРУЗИ органов малого таза с доплерографической оценкой кровотока. Нарушение или усиление венозного и артериального кровотока позволяет выявить новообразования.
• МРТ малого таза (тазобедренных суставов и головки бедренной кости), пояснично-крестцового отдела позвоночника с контрастированием и без него, а также МРТ органов таза с усиленным контрастированием. Исследования проводятся, чтобы выявить скрытые переломы, новообразования, метастазы и жидкостные образования мягких тканей. МРТ позволяет лучше рассмотреть наружную и внутреннюю часть простаты, а также оболочку, которая её окружает.
• МСКТ малого таза, при необходимости — с контрастированием. Позволяет выявить очаги воспаления, обнаружить новообразования, метастазы и метастатические лимфоузлы.

Дополнительные исследования

• Рентгенологическое исследование костей таза и рук. Позволяет выявить только явные новообразования костей.
• Цистоскопия (осмотр полости мочевого пузыря). Проводится при подозрении на воспаление, камни и новообразования мочевого пузыря.
• Ректоскопия (обследование прямой кишки). Проводится при подозрении на внутренний геморрой и трещины прямой кишки.
• Анальная электромиография. Позволяет выявить гипертонус мышц промежности, когда они не могут расслабиться.
• Ангиография сосудов таза и ног. Выполняется при подозрении на ишемические боли.
• Инфракрасная или жидкокристаллическая термография. При миофасциальном синдроме мышц промежности этот метод позволяет зафиксировать усиление кровотока, которое может быть в триггерных точках. Кожа над этими точками более горячая, что можно увидеть при тонкой термометрии. Однако метод широко не применяется, так как оборудование для него есть только в некоторых частных клиниках и исследовательских институтах. Кроме того, у исследования низкая степень точности.

При подозрении на невралгию (сдавление) полового нерва рекомендуют выполнять:

• УЗИ половых артерий. При сдавлении канала, в котором проходит половой нерв и артерия, можно заметить изменение скорости в артерии.
• Нейромиография полового нерва. Позволяет оценить скорость передачи нервного сигнала и определить, есть ли повреждение нерва.

Лабораторная диагностика

Лабораторные методы позволяют выявить возбудителей воспаления, которые играют большую роль в формировании синдрома хронической тазовой боли. К таким методам относятся:

• Анализ эякулята (спермы) методом ПЦР на хламидии, трихомонады, гонококк, микоплазму, кандиды, туберкулёз, вирусы герпеса 1–6 типа (в том числе цитомегаловирус и вирус Эпштейна — Барр), условно-патогенную микрофлору.
• Посев эякулята и мочи на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам.
• Общий анализ мочи с микроскопией осадка.
• Клинический анализ крови, анализ крови на воспалительные индикаторы: С-реактивный белок, ферритин, прокальцитонин.
• Посев кала или мазок из заднего прохода на условно патогенную микрофлору с акцентом на выявлении таких микроорганизмов, как патологические формы кишечной палочки, синегнойная палочка, возбудители дизентерии, иерсиниоза, сальмонеллёза, кампилобактерии и др.

Дифференциальная диагностика

Диагноз «СХТБ» ставится в том случае, если дифференцированы все другие диагнозы, которые могли стать причиной хронической тазовой боли. Исключают такие заболевания:

1. Онкологические процессы: новообразования костей таза, метастазы основных опухолей различных локализаций, опухоли внутренних органов таза (простаты, семенных пузырьков, мочевого пузыря, прямой кишки). Также следует исключать миеломную болезнь и лимфому.
2. Воспалительные заболевания органов мочеполовой и пищеварительной систем: простаты, мочевого пузыря, семенных пузырьков, прямой кишки и тканей вокруг неё (парапроктит) 
3. Заболевания костей и суставов: остеомиелит костей таза, артрит, артроз тазобедренного и крестцово-подвздошного суставов.
4. Неврологические заболевания: синдром грушевидной мышцы, невропатия бедренного или седалищного нерва, спондилолистез, остехондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом.
5. Повреждения мышц и миофасциально-болевые синдромы мышц тазовой области, переломы костей таза и шейки бедра (в том числе и последствия этих переломов), ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, диастаз, фемороацетабулярный импиджмент (хроническая травма края вертлужной впадины головкой или шейкой бедренной кости).
6. Атеросклероз, ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет и другие болезни, при которых могут возникнуть ишемические боли из-за нарушения кровотока.
7. Воспаление и интоксикацию в результате жизнедеятельности патологической микрофлоры кишечника 
8. Остит (воспаление лобковой кости).

Лечение синдрома хронической тазовой боли у мужчин

Лечение, как и в случаях тазовых болей у женщин, имеет комплексный подхот и зависит от причины возникновения такого синдрома.

Консервативное лечение

Чтобы уменьшить боль, назначаются различные препараты:

1. Простые анальгетики (например, Парацетамол). Они уменьшают боль и снижают температуру тела. Однако у простых анальгетиков ограниченное применение: их назначают, когда боль слабая и нужно определить дальнейшую тактику диагностики и лечения. Применяются также производные салициловой кислоты, Ибупрофен, Мефенаминовая кислота и др.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты: Индометацин, Диклофенак (Вольтарен), Ксефокам, Кетопрофен, Трамадол и др. Применяются, когда боль в основном связана с воспалением.

3. Селективные ингибиторы циклоогсигеназы: их назначают, когда есть высокий риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (язвы желудка) 

4. Нейропатические анальгетики. Назначаются при подозрении на повреждение нервов. К ним относятся:

• Антидепрессанты: 
• Противосудорожные препараты: 

5. Блокаторы натриевых каналов (Лидокаин, Мексилетин). Эти средства обычно используют в виде инъекций для периферических блокад. 

6. Периферические миорелаксанты, например Толперизон (Мидокалм). Они помогают расслабить напряжённые мышцы и частично высвободить ущемлённые нервы, тем самым ослабить интенсивность боли. 

При миофасциальном синдроме, в том числе грушевидной мышцы, эффективны следующие методы:

1. Физиотерапия: поверхностные тепловые процедуры, лазеротерапия, ультразвуковая терапия на зоны локальной боли, ударно-волновая терапия (УВТ).
2. Инъекции анестетиков, глюкокортикоидов, ботулотоксина в область триггерных точек.
3. Пассивное растяжение мышцы и распыление хладагента в области триггерных точек и зонах отражённой боли.
4. Поверхностное нанесение гелей и мазей: противовоспалительных гелей и анестетиков.
5. Ишемическая компрессия триггерной точки. Нужно надавить на триггерную точку кончиками пальцев, удерживать 60–90 секунд и постепенно увеличивать силу давления. Это помогает снизить мышечное напряжение и уменьшить боль.
6. Иглорефлексотерапия, метод сухой иглы. При методе сухой иглы в триггерные точки вводят тонкую иглу. Это позволяет улучшить микроциркуляцию, снять спазм и боль.
7. Чрескожная нейростимуляция. При этом методе хроническую боль уменьшают с помощью воздействия электрического тока.
8. Постизометрическая релаксация. Это расслабление мышц после их волевого напряжения.
9. Упражнения на растяжение мышц, расслабляющий массаж, массаж простаты ректальный, самостоятельный массаж мышц промежности теннисным мячом или другими массажными приспособлениями.
10. Психологические методики воздействия, гипноз и нейролингвистическое программирование (НЛП) могут быть хорошими дополнительными методами терапии, если к стойкому синдрому тазовой боли присоединяются расстройства психики.

Хирургические методы лечения

• Лапароскопическое иссечение сакроспинальной связки и рассечение канала Алкока — при сдавлении полового нерва.
• Радикальная простатэктомия (удаление простаты вместе с капсулой и семенными пузырьками) — если боль в простате не удаётся уменьшить и есть дополнительные показания, например злокачественные новообразования.
• Частичное и полное удаление мочевого пузыря — если невозможно купировать боль в мочевом пузыре и есть опухолевые процессы.

Прогноз и профилактика

Прогноз при синдроме хронической тазовой боли зависит от того, будет ли найдена причина, которая его вызвала, и как быстро начнётся лечение. Если вовремя не обратиться к врачу, процесс станет хроническим. Для профилактики СХТБ и различных заболеваний органов малого таза рекомендуется:

• Придерживаться здорового образа жизни: ограничить алкоголь, пряности и кофе; при необходимости — похудеть; заниматься физкультурой (например, бегать трусцой), йогой, больше ходить; избегать стресса, переохлаждений и длительной «сидячей работы».
• Использовать презервативы при случайных половых актах, так как хронический простатит может развиваться из-за инфекций.
• Вести регулярную половую жизнь, чтобы разгружать семенные пузырьки и простату и устранять застой в области малого таза. Частота половых актов зависит от половой конституции. Как правило, рекомендуется заниматься сексом 2–3 раза в неделю, но важнее всего, чтобы воздержание длилось не более двух недель.

Основные выводы

СХТБ — сложное явление. Во многих случаях так и не удаётся выяснить точную причину боли, поэтому нет единственно верной тактики лечения этого состояния. Часто терапия сводится к тому, чтобы уменьшить боль и страдания пациента.

Даже в самых развитых странах, несмотря на большие затраты на лечение СХТБ, нет гарантии, что лечение окажется эффективным. Однако это не повод от него отказываться. Нужно понимать, что скорее всего боль не пройдёт самостоятельно и со временем может усилиться. Поэтому при возникновении жалоб со стороны органов малого таза важно своевременно обратиться к врачу-урологу. Индивидуально подобранное лечение, основанное на сотрудничестве пациента и врача, делает это состояние более терпимым и улучшает качество жизни пациента.